所有康乐活动均须填写此豁免表格，包括 齿轮室, 会长以及Sinnissippi巡洋舰, 海盗船库, 校内的活动等. 

请 填写当前的豁免表格，打印出来，然后交回你想参加的项目.

I, _____________________________希望参加娱乐活动/活动/实地考察，包括但不限于参加娱乐活动，如骑自行车旅行和租赁, 野营旅行, 皮划艇/玩皮划艇, 筹款活动, 攀岩, 瑜伽, 健美操, 普拉提, 有氧运动等. 在伯洛伊特学院(“学院”)，并考虑被允许参加娱乐活动/活动/实地考察, 本人在此确认并同意如下事项:

1. 我完全被告知或知道, 并且完全假设, 本人参加康乐活动/活动/实地考察活动对人身及财产造成的一切风险, (包括, 但不限于, 财产的损坏和损失, 身体伤害, 医疗和死亡). 本人身心健康，没有任何身体或精神状况会影响本人参加康乐活动/活动/实地考察. 我已经为参加娱乐活动/活动/实地考察购买了医疗保险，并向学院提供了医疗保险证明和紧急十大菠菜台子.
2. 我完全和永远的释放, 放弃和解除, 还有不起诉的约定, 学院, (包括, 但不限于, 其受托人, 员工, 学生, 代理, 指派人员和代表)从任何和所有的要求, 索赔, 行动, 西装, 损害赔偿, 损失, 负债, 产生的成本及开支, 直接或间接, 本人因任何原因而参加康乐活动/活动/实地考察(包括, 但不限于损害, 以及财产损失, 身体伤害, 医疗和死亡), 无论是否可预见或由学院或其他人的疏忽行为或不作为促成.
3. 我将对学院(包括, 但不限于, 其受托人, 员工, 学生, 代理, 为任何和所有的要求, 索赔, 行动, 西装, 损害赔偿, 损失, 负债, 产生的成本及开支, 直接或间接, 由于我的故意或疏忽作为或不作为的任何原因(包括, 但不限于, 财产的损坏和损失, 身体伤害, 医疗和死亡), 无论是否可预见或由学院或其他人的疏忽行为或不作为促成.
4. 我将完全遵守所有适用的法律, 学院政策和娱乐活动/活动/实地考察规章制度和活动/活动说明由学院员工提供, 其他第三方供应商，包括但不限于YMCA, NorthPointe 员工或其他人在参加娱乐活动/活动/实地考察时. 如果我参加的娱乐活动/活动/实地考察在任何时候被认为对我自己或任何其他参与者有害, 由学院自行决定, 我明白(I)我可能会被开除或暂停参加目前或将来的娱乐活动/活动/实地考察，而不承担任何责任, (ii)根据本协议，本人可能对学院承担责任, (iii)本人可能会受到学院进一步的纪律处分.
5. 本协议构成本协议的全部, 并取代任何先前或同期的协议, 理解, 或谈判, 就本合同标的而言. 本协议(i)不得修改或修改, 通过行为或其他方式, (ii)不得转让或转让, 全部地或部分地, 除非以书面形式由本人及书院签署. 本协议受, 并根据, 威斯康星州的法律, 不考虑冲突或法律原则的选择, 并应在此类法律允许的范围内尽可能广泛和包容. 如果有管辖权的法院裁定本协议的任何条款不可执行, 该等不可执行性不影响任何其他规定, 本协议应被解释为该条款, 在这种不可执行的程度上, 从未在此注册.
6. 本人(I)已阅读并完全理解本协议, (ii)本人有意对本协议具有法律约束力，并可对本人及本人的家庭成员强制执行, 房地产, 继承人和法定代表人，从本文件签署之日开始，一直持续到我在学院的注册或b)参加学院娱乐活动/活动/实地考察结束, (iii)有意本协议符合学院的利益, (iv)确认本人至少年满18岁, 完全有能力, 并根据我自己的判断自愿加入本协议.

以此为证, 我已于____________________正式签署并交付本协议, 20 _____.

签名: 

打印的名字: 

法定监护人 (如以上是未成年人): 

打印的名字: